LA JNM 2018 À PARIS

Par Laurent Gillot, VP Communication de l'AF3M
et Margaret Macro Secrétaire Générale de l'IFM

# Introduction par Bernard Delcour, beaucoup d'inscrits cette année (+12%); des malades (250) et aussi des aidants (175), une majorité de parisiens.
Un encouragement à nos amis de Martinique où il n'y a plus d'hématologue !
Une belle tribune féminisée cette année  Sophie Dolbeault Médecin Psychiatre, Sylvie Glaisner Médecin Hématologue, chef de service hématologie, Alexis Talbot chef de Clinique en Immuno Hématologie, Karen Kraeuter Psychologue en oncologie, Karim Belhadj Hématologue, Bertrand Arnulf Hématologue.

Grand merci aux services logistiques du Ministère de nous accueillir dans cet amphithéâtre (depuis 7 ans), aux bénévoles présents depuis ce matin.
Merci à nos partenaires dans le domaine du cancer, et des industriels. & Présentation des missions de l'AF3M (11ans) et de l'IFM (20 ans).

 

# programme de la journée : la prise en charge du myélome n'est pas que médicale

# Comment les malades ont ils appris leur myélome ?

Q4 : Après le diagnostic, est-il d'usage d'utiliser les classifications Salmon-Durie, ISS .. ?
R4 - La classification Salmon-Durie est obsolète, MAIS la classification ISS n'est pas relevante (établie avant que de nouvelles molécules arrivent) car elle ne prend pas en compte les anomalies cytogénétiques qu'on retrouve sur les cellules tumorales ! La R-ISS, ISS revisitée ne prend pas en compte toutes les anomalies.

En première intention, il arrive que le test cytogénétique ne soit pas informatif, pour des raisons techniques. On n'aura donc pas de résultats pour 100% des malades !

Commentaire de Nicole (86 ans) : vous parlez votre langage, je vous fait confiance mais je ne sais pas comprendre !
Q1 - Jean-Pierre (59 ans) : dans les témoignages, les symptômes du myélomes sont tous différents. Variabilité des symptômes et syndrome de Willebrand ?
R1.1 - le syndrome de Willebrand, manifestation atypique d'immunoglobulines très rare.
R1.2 - le maître symptôme est la douleur osseuse, la maladie peut se manifester par des tumeurs (plasmocytomes), d'autres manifestations sont les insuffisances rénales (liées à la précipitation des chaînes légères dans les urines). Les infections à répétition, notamment respiratoires. Il y a plusieurs façon d'entrer dans la maladie. La douleur n'est pas toujours liée à un myélome !
 

Q2 : J'ai un pic inquantifiable et j'ai été attaquée au radius. Le myélome peut-il atteindre la jambe ? Le PET scan permet-il de contrôler et d'éviter que les lésoins soient avancées ?
R2.1 - Les atteintes osseuses sont plutôt au niveau du squelette axial, le rachis, et parfois sur des extrémités, le pieds, les jambes, mais c'est plus rare. Historiquement on faisait des radiographies du rachis, maintenant on fait une imagerie du squelette complet, soit un scanner ou un IRM. Au diagnostic ou a la rechute on fait un diagnostic de lésions à risque de fractures.
Pas de recommandations de suivi régulier avec un PET scan, seulement sur des symptômes biologiques...c'est parfois un peu tardif !
 

R2.2 On a démontré dans le myélome : qu'il y a un clône et des sous-clônes minoritaires "endormis". A l'occasion d'une rechute, la maladie peut s'exprimer par un sous clone qui n'a pas les mêmes caractéristiques, que la tumeur au diagnostic. Démontré par des anglais, un myélome IgA qui peut devenir IgA et chaînes légères.
 

Q3 : Est-ce que la maladie de Kahler, c'est la même chose que le myélome multiple ?
R3 - Oui. Maintenant qu'on connait mieux les pathologies, on a tendance a remplacer les noms propres par des noms qui décrivent la maladie.

Q9 : Témoignage de Pierre - j'ai eu plusieurs traitements dont nous avons parlé précédemment, autogreffe, et allogreffe qui a marché. Merci au médecins, MAIS il y a aussi notre partie à nous, la partie mentale tout aussi importante et à prendre en compte.
Donc profiter des tous les médicaments, et se mettre en forme soi-même !
R9 - Il faut y croire, oui ! Mais n'y a-t-il pas une sorte de malentendu potentiel ? Le moral ne prédit pas le diagnostic (ce qui n'est absolument pas prouvé). C'est un sujet extrêmement complexe, être stressé, est-ce que ça marche plus ou moins bien ? Cependant la dépression peut-être associée à de plus mauvais résultats (pas prouvé dans le MM), à cause de facteurs intermédiaires (on prend moins soin de soi, on est moins proactif).
Donc plutôt que le moral = garder sa combattivité en lien avec l'équipe médicale, en qui on a confiance. Inversement si vous n'avez pas le moral, le traitement ne va pas moins marcher, mais il faut en parler aux médecins pour améliorer votre état moral !

Q11 : l'allogreffe est elle encore proposée ?
R11 - C'est effectivement quelque chose d'exceptionnel ! Car on a à disposition tellement de nouveaux médicaments, d'options thérapeutiques, que l'allogreffe est discutée, et suffisamment tôt chez les patients à mauvais pronostic (qui ne sont d'ailleurs pas de très bon répondeurs à l'allogreffe). Il y a un risque infectieux plus important !

Q12 - ma femme est suivie dans l'essai MAIA, vous parliez de confort. On lui fait régulièrement des piqûres et elle a plein d'hématomes, elle a demandé s'il y avait des médicaments, on lui a répondu 3 fois NON. J'aimerais comprendre.
R12 - dans un essai thérapeutique on n'a pas la même latitude que dans la vraie vie. On prend un engagement sur le traitement, et le traitement de support afin de ne pas introduire de biais dans l'analyse des résultats.
Dans les traitements de prévention oraux, il y a les anti vitamine K, MAIS qu'il faut oublier dans le myélome (car peut donner des complications hémorragiques avec les corticoïdes). Il y a une nouvelle classe d'anti-coagulant mais qui n'ont pas l'AMM dans cette indication (pour remplacer les HPPM).

# intro par Bernard Delcour

Q5 : mon père a été traité par VMP, il aurait aimé avoir une autogreffe, il est âgé de 73 ans, aujourd'hui il est sur un lit et il ne bouge plus du tout ! Vous parlez de confort... aujourd'hui je ne sais pas quoi penser !
R5 - Il y a une zone floue sur l'indication de l'autogreffe, et cela dépend beaucoup de l'age physiologique (des antécédents, et autres maladies associées). Ce n'est pas anodin, il y a un risque qui augmente avec l'âge : il y a des risques infectieux, une question de masse musculaire, avec une moins bonne nutrition pendant l'autogreffe.
Dans le VMP, il y a la toxicité neurologique du Velcade, qui peut être précoce (d'où arrêt du Velcade). Pour l'autogreffe, il y a un traitement d'induction au Velcade, il aurait pu avoir cette neuropathie tout de même. Concernant le traitement, la décision est collégiale, et la stratégie peut-être centrée sur la maladie, et pas le choix du malade.

Q6 : Pouvez-vous nous donner les premier résultats sur le Daratumumab ?
R6 : le seul essai en phase 3 en 1ere ligne, dont les résultats ont été publiés, c'est l'essai ALCYONE, radomisé VMP ou VMP+Dara. Il y a un intérêt du Dara, l'AMM a été donné il y a une 10aine de jours, maintenant il faut la négociation sur le prix ! Ce n'est pas le seul essai, on attend les résultats du protocole MAIA en 2019. Pour les sujets jeunes, pas de résultats sur l'essai CASSIOPEA.

Q7 : Comment savoir si le traitement Revlimid +dexa est efficace ? Quelle est la baisse du pic et pendant combien de temps ?
R7 : la conduite du traitement Rev+dex en 1ere ligne, est basée sur l'étude FIRST ...Il y a des marqueurs tumoraux qui permettent de voir si la maladie répond au traitement, en premier lieu le marqueur est le pic monoclonal. Deux bras innovants dans l'étude pendant 18 mois ou jusqu'à progression : la durée du traitement dépend du patient !
Quand il y a augmentation de la maladie on change plutôt de traitement (que d'augmenter les doses du précédent traitement).

Q8 : Quel est le dosage des traitements ? On sait que pour les personnes agées c'est leur capacité à résister au traitement (induction+autogreffe). A l'inverse, pour un très jeune patient, peut-on moduler les doses ?
Les doses de Revlimid standard ont été établie lors des différentes phases d'essais, avec des tolérances. La posologie de 25 mg de Revlimid, est celle qui donne de bons résultats avec une toxicité supportable (pour l'hématopoiese, et repos de 1sem).

Q10 : après une chimio, peut-on avoir une autogreffe ?
R10 : Le schéma traitement d'induction pour faire diminuer la maladie existe depuis longtemps, et avec l'autogreffe pour avoir une réponse plus profonde.
Aux USA il y a l'option de commencer une chimio et de faire ou pas une autogreffe, avec les agents alkylants (traitements anciens), on compromettait le recueil de cellules souches.
Q10b - Si on commence une chimio 18 mois, peut-on avoir une autogreffe en rechute ?
R10b - En fait, il ne faut pas prélever les cellules trop tard dans le schéma de traitement

Q13 : Je suis dans l'étude CASSIOPEA mais dans le bras témoin (je n'ai pas eu de Dara). VTD et autogreffe, en rémission partielle, et je n'ai pas de traitement de maintenance.
R13 : Comme l'a dit le Dr Belhadj précédemment, vous êtes dans un protocole et il y a des choses qui sont bien définies à l'avance. La question est entretien au Daratumumab versus pas d'entretien, pour vérifier que le Dara améliore la qualité de réponse.

Q18 : Dans quel pays est fabriqué le Darzalex, et qui détient le brevet ?
R18 : c'est danois. C'est une start-up de biologie Genmab, qui a vendu la licence à Janssen (Johnson & Johnson) société américaine.

Q19 : Mon amie a un pic a 20g/l et pas de traitement, mais on se pose des questions. Le Ninlaro de Takeda n'a pas encore été utilisé en France à la place du Velcade !
R19 : l'ixazomib (ninlaro) a été disponible en France sous 2 modalités : les essais cliniques (Tourmaline), puis sous forme d'ATU (mesure française pour bénéficier du traitement sous des conditions très strictes). Donc oui il est bien disponible en France, mais sous certaines conditions. Médicament intéressant car peros (par voie orale), avec une toxicité moindre, notamment en termes de neuropathies périphériques.
R19b : concernant le myélome indolent, en France on a décidé de ne pas traite, même si on traite de plus en plus tôt. On parlait de stades, en fait quand le myélome est symptomatique c'est une indication à traitement. Parfois on traite pus tôt quand le ratio k/l>100 et une lésion, qui est souvent asymptomatique.
Il y a une étude espagnole sur le traitement du myélome indolent, on n'aura pas les résultats tout de suite. Le choix de l'IFM est de ne pas traiter ces formes précoces.

Q20 : Le Revlimid en entretien, on parle de 2 ans dans la vidéo, y a-t-il une limite tant qu'on le supporte ?
R20: l'attitude en France est de borner ce traitement d'entretien, qui a été évalué par l'IFM à 2 ans. C'est souvent la tolérance du traitement, et les effets secondaires (troubles digestifs ou cytopénie) qui sont sujet d'une négociation entre le patient et le médecin.

Q21 : quand on a été en rémission complète, est-ce que les rémissions suivantes sont brèves ?
R21: la durée de la rémission dépend des médicaments proposés lors de la rechute, avec les nouvelles armes thérapeutiques on s'attend vus les résultats des études, à ce que les 2èmes rémissions soient plus longues que les 1ères.
La durée de rémission dépend de la réponse ET de la stratégie de traitement.
R21b : Cependant comme le myélome évolue de façon clonale et peut ne pas s'exprimer de la même manière. Si le myélome devient agressif on aura du mal à traiter les patients malgré les nouvelles molécules.

# intro par Bernard Delcour

Q14 : Je suis en traitement d'entretien au Revlimid, en cas de rechute est-ce que je peux bénéficier du Darzalex, ou va-t-on me proposer d'autres lignes de chimio ?
R14 : Quand les malades me demandent comment je vais les traiter, j'ai coutume de dire "je ne sais pas, et c'est une excellente nouvelle pour vous!". On a un arsenal thérapeutique qui s'est enrichit comme dans aucune maladie auparavant; les standards évoluent donc très très vite, et des essais cliniques qui montrent des résultats de plus en plus performants.
Si vous rechutez cette année je peux vous répondre. Si vous rechutez dans 3 ans, la réponse n'est pas évidente car les choses vont changer d'un point de vue scientifique et réglementaire.

Q15 : Vous n'avez pas parlé des effets secondaires liés aux traitements complémentaires comme le Zometa ou l'Xgeva (des bisphosphonates)
R15 : les 2 nécessitent un état bucco-dentaire optimal, le risque étant une nécrose de la mâchoire. En cas de soins dentaires, il faut interrompre le traitement (voire jusqu'à 1 mois après les soins). De plus, le Zometa altère de façon faible la fonction rénale, sans conséquence pour le patient.
Il y a parfois des douleurs au moment de l'injection. Une grande étude anglaise il y a 4 ans, Myeloma iX, a démontré les bénéfices du Zometa en termes d'évènements osseux. En terme de qualité de vie à long terme, c'est quelque chose d'important !

Q16 : Vous êtes rassurant quand vous dites que même si on n'a pas de traitement d'entretien ça n'a pas de conséquence sur l'éventualité d'une rechute.
Par rapport  nos amis québecois, j'entends qu'ils sont plus dynamiques ... alors avons-nous une différence d'école en France, et que nous n'avons pas les mêmes protocoles, ou est-ce une question financière ?
R16 : regardez Françoise dans la vidéo, elle n'a jamais arrêté de travailler !
Il y a des études internationales, et sans doute une homogénéité globale dans le traitement des malades. Il y a un accès aux médicaments qui peut être différent selon les pays. Nous ne sommes pas si différents des québécois, la chimiothérapie moderne permet de maintenir une activité professionnelle, surtout en rémission.

Q17 : quelle peut-être l'influence du Revlimid sur l'apparition du cancer de la vessie ?
R17 : Maintenant le problèmes des cancers secondaires est plutôt bien cerné. Les suédois ont démontré que les malades du MM ont une prédisposition à développer d'autres cancers. Ils ont une grande base sur les cancers; ils ont démontré que les malades de MGUS peuvent plus développer une myélodysplasie, une leucémie aigüe, et de cancers cutanés qu'une population témoin du même âge. C'est donc une population qui n'a jamais été traitée !
Quid du Revlimid ? 2 cas, le Rev après de l'alkylan à forte dose, on voit une augmentation faible des seconds cancers. Si on donne du Rev seul, il y a 2 études (MM9/USA et MM10/EU), il n'y a pas d'augmentation d'incidence des cancers. Concernant les alkylans, Melphalan et endoxan, il y a une métanalyse italienne sur 6000 patients ; et la 1ere cause de mort c'est le myélome !

témoignage : je veux rassurer la dame j'en suis à 8 ans de Revlimid !
ATTENTION : quand on parle de traitement d'entretien c'est dans une indication très précise, des patients qui ont reçu une autogreffe.
ET là on mélange 2 choses : le traitement de rechute jusqu'à progression et le traitement de maintenance (qu'on fait après autogreffe et consolidation) ... et cela dépend de l'équipe car il n'y a pas d'AMM pour le traitement de maintenance.
La recommandation de l'IFM a été discutée à l'AG de Caen, et sera publiée sur le site : utilisation du Revlimid pendant 2 ans (décision contre les autorités de santé !).

L'accès aux médicaments en France en 2018

Q24 - avons nous des informations, notamment des pays anglosaxons sur le rapport coût/efficacité et aussi les coûts indirects ?
R24 : a la sortie du Velcade la France payé plein pot, alors que la GB a réussi à faire prendre en charge par Janssen 4 cures si le patient n'était pas en rémission partielle. On a réalisé le même deal en France pour l'Imnovid (pomalidomide) !

Témoignage sur la (non) prise en charge aux USA et coûts

Les CAR T cells - Une nouvelle approche de traitement

La réaction de la psychiatre : Je suis admirative, cela n'est pas simple d'être un patient, un proche, un expert. ET bravo à la démocratie sanitaire où le patient joue un rôle avec les médecins et les chercheurs, un espoir pour le développement de la médecine et la qualité des soins en France.

Sur les soins de support, il y a beaucoup de changements de concepts, ce n'est pas seulement le médecin qui évalue la toxicité, mais on investigue plus sur le ressenti du patient, et sa qualité de vie, car il y a un décalage dans les symptômes plus subjectifs, sans parler des symptômes psychologiques. On va plus chercher de manière plus active, ce que le patient a à dire de sa situation, de sa qualité de vie, de ses besoins et de ses priorités (basé sur des questionnaires, études qualitatives).

La prise en charge et la compréhension des besoins au plus tôt permettra que la réussite su parcours de soins, même à la rechute (et inversement). De décrypter ce qu'il se passe permet de repérer la problématique et d'y répondre précocément.

# Concernant les mises sur le marché, qu'attendez-vous vous médecins, d'une association comme nous ?
R : c'est un peu mon mantra, il faut prendre l'exemple d'Act-up, car vous êtes dans la même situation. Il faut se poser la question de modes d'actions plus télégéniques.

# Le dossier de l'AF3M. Merci pour vos actions auprès des députés...
Cette situation sur les nouveaux médicaments nous préoccupe :

• revoir le dispositif d'accès précoce à l'innovation, dans le but de renforcer leur efficacité et leur équité
• reconnaitre l'expertise des patients. Et que nos mémoires sur notre vision des choses soient pris en compte (pas de retour sur nos enquêtes).
• revoir en profondeur le système d'évaluation des médicaments, car la France décroche !
  

Il y a 3 sortes de pays : les USA où les labos sont libres de fixer leurs prix, en GB les décisions sont prises à la chambre des communes et les politiques assument, et un 3ème modèle en France où théoriquement on a accès aux médicaments mais où les enjeux financiers sont grands, et les politiques jouent la montre ! On comprend, aux USA le myélome représente 2% des cancers et 7% des coûts, donc c'est une maladie chère à soigner.

Le débat :

Q22 - puisqu'il y a de nouvelles thérapies disponibles dans d'autres pays, pouvez-vous nous donner une évaluation approximative des espoirs qu'elles portent ?
R22 - pour le Revlimid après autogreffe, une métanalyse a démontré que la survie globale serait améliorée de 2,5 ans !

Q23 - cela fait plusieurs années que je viens à la JNM, on parle de nouveaux traitements, de survie... où on en est sur la guérison ?
R23 - on en parle après, avec la vidéo sur les CAR-T cells ... on espère être guéri avec une injection ...mais aujourd'hui ce n'est pas encore le cas.

2 laboratoires mènent des essais thérapeutiques sur les CAR-T cells, Celgene dans quelques centres, et Janssen (qui doit valider aux USA un produit chinois, dont ils ont racheté la biotech) plus en retard qui lancera une phase 3 dans 1 an ! Tandis que Celgene est en phase 2 en France. L'antigène ciblé est le BCMA, c'est un espoir considérable, car il y a des effets bouleversants dans des maladies déjà très évoluées. Ce qui est impressionnant est la rémission profonde avec une MRD<0, malgré tout la maladie se réveille au bout d'un an ou 1,5 an. L'idée est de faire persister ces cellules pour pouvoir vraiment parler de guérison.
Les CAR-T vont mettre du temps à être disponibles sur tout le territoire, il y a d'autres techniques d'immunothérapie qui sont en développement, en ciblant le même antigène BCMA, qui sont les anticorps bispécifiques pour détruire les cellules tumorales. ET des anticorps anti BCMA couplés à de la chimiothérapie.

La conclusion de la psychologue : D'abord entendre parler de la possibilité de guérison, cela fait un bien fou ! On ne devait pas aborder des questions personnes, mais évidemment l'audience est concernée, et des vies sont bouleversées par cette maladie, il y a des projets compromis, des angoisses, des espoirs, des doutes ... il y a un décalage avec les équipes de soins. D'abord ce que l'on comprend, sur la statistiques (les chances de survie) et notre histoire personnelle ... mais les Dr travaillent selon des recommandations. Décalage sur la fréquence des examens (ex PET scan), car pour moi il y a de l'incertitude, l'anxiété doit s'inscrire dans un cadre. On peut limiter ce décalage, et s'entendre sur ce qu'on fait ensemble avec l'équipe de soins.
D'abord répondre aux questions sur le régime de soins, pourquoi on décide d'arrêter un traitement ... des éléments de réponse rassurent. S'informer davantage, et l'ETP permettent une autonomie dans la prise en charge de la maladie. Et bien sûr faire confiance, si on ne comprend pas tout ! ET pour compléter le partenariat avec le corps médical, ce sont les soins de support, pour que chacun soit pris en considération dans sa singularit&eacute.

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De retour de la pause, la deuxième partie dédiée aux aidants et aux proches...

 # introduction, résultats de l'enquête

Témoignage aidante, mère malade de 83 ans : c'est compliqué de la prendre en charge (avec 4 enfants), je suis un peu démunie. J'ai une sœur décédée du cancer donc je n'ai pas dit à ma mère ce qu'elle a.
Commentaire de Karen Kraeuter Psychologue : l'aidant est silencieux, et pas habitué à exprimer ses difficultés ! Il y a des moments où il est très difficile de positiver. Les mots marquants : "démunie", "faire de mon mieux" .. on ne peut pas être toujours juste, toujours capable avec les bons mots.
La communication est difficile : ce qu'a compris le malade, comment peut on en parler. Cela dépend de notre capacité à intégrer des informations difficiles. Faire parler la malade pour mieux comprendre où elle en est ... car elle en sait plus que vous ne le pensez, pour vous préserver...

Témoignage d'un mari aidant : se satisfaire des petites choses... tu ne sais pas ce que c'est !
Commentaire de la psy : cette capacité à positiver, ce n'est pas toujours possible, et il y a tout un processus avant de pouvoir l'accepter. Le décalage entre votre discours optimiste et le ressenti du malade, fait naitre une incompréhension et peut être vécu comme qqch de violent. Il faut rester juste un peu plus optimiste que l'autre, MAIS pas trop !
Remarque Bernard, sur la création de groupes de paroles par l'AF3M

Intro Parcours Aidants

Commentaire de Claudie Kulak : aujourd'hui TOUT repose sur les familles, 77% des aidants sont stressés, angoissés et culpabilisent.
La Compagnie des Aidants, et le Collectif Je T'aide qui ont pour mission de défendre un statut pour les aidants, parce que cela veut dire des droits !

Bernard aidant depuis 4-5ans, a accéléré sa retraite pour participer à tous les RdV: "comme si j'étais moi-même malade", a eu la chance de participer à un groupe de parole. On parlait de 6 mois d'espérance de vie et il y avait des participants depuis 11 ans, un choc ! Par contre, quand il y a de petits soucis, il faut du temps pour trouver LE remède, ou grâce aux conseils dans les groupes de parole !

Contexte du projet : une plateforme digitale adaptée aux profils différents des patients + le côté humain avec une infirmière coordinatrice, France, qui se présente. Après une phase pilote, le déploiement sur la France.

Complément Bernard et Claudie, une belle initiative !

Expérience du Dr Belhadj : Projet intéressant, car les initiatives locales sont très difficiles à mettre en place (dans une époque de réduction des coûts). HéMaVie s'intègre dans l'organisation existante pour interagir, ET encore plus important maintenant avec les thérapies orales dès la 1ere ligne (le patient n'a plus le temps de faire son éducation).

Projet porté par Celgene et l'AF3M, Bernard et le Chef de Projet Opérationnel Michel

Commentaires sur le MOOC et conclusion de Bernard